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*■氏名:<u>{{USERNAME}}</u> 殿
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::院長:嘘田嘘一郎
::署名及び捺印:''{{Size|150%|{{偽署名|嘘田嘘一郎}}}}'' [[Image:Kyogen.png|60px|link=]]
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[[カテゴリ:医療]]
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